28-02-2012 TERMINOLOGIA 3ª PARTE “ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E PASSAGEM DE PLANTÃO”.


28-02-2012 TERMINOLOGIA 3ª PARTE “ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E PASSAGEM DE PLANTÃO”.

Resumo da aula
1.            Tempo Verbal utilizado nas anotações;

3.            Comunicação oral entre membros da equipe de enfermagem: Troca de plantão; Dicas para evitar falhas na comunicação escrita;

 

Tempo Verbal utilizado nas anotações.
Comunicação na enfermagem:

 

Quando? – No contato com o cliente, familiares, membros da equipe multiprofissional, membros da equipe de enfermagem.

 

Como? – Por meio de orientações ao cliente e familiares, reuniões da equipe de enfermagem, anotações em prontuário, passagem de plantão, livros de ocorrência, etc.

 

O que deve ser comunicado? – Orientações, fatos relevantes para a assistência ocorridos com o cliente e que ajudem na resolução dos problemas, bem como orientações ao cliente e à família acerca do tratamento, condutas ou procedimentos.

 

Uma das formas de comunicação muito utilizada pela equipe de enfermagem é a comunicação escrita, que é feita em impressos institucionais que compõem o prontuário do cliente e em relatórios feitos em livros de ocorrência, entre outros.

 

O prontuário do cliente é um documento institucional com reconhecimento legal, composto por vários impressos. A equipe multiprofissional que assiste ao cliente deve sempre preenchê-lo com informações relevantes, concretas e precisas.

Os registros de enfermagem são anotações feitas no prontuário pelos profissionais de enfermagem que assiste diretamente ao cliente. São registradas informações concretas dos cuidados prestados e das observações feitas para garantir uma assistência individualizada, integrada e contínua. Anotações de enfermagem são fatos e observações relevantes, não são julgamentos ou conclusões tiradas de um acontecimento.

 

Comunicação oral entre membros da equipe de enfermagem: Troca de plantão; Dicas para evitar falhas na comunicação escrita;

 

Observe as seguintes dicas para evitar falhas na comunicação escrita no âmbito da assistência:

 

  1. A comunicação escrita no prontuário do cliente deve ser feita de forma clara e com registro de fatos concretos e relevantes para que qualquer componente da equipe multiprofissional possa ler e entender.
  2. A escrita dever ser legível e coerente para evitar dupla interpretação.
  3. Devem ser utilizadas palavras da língua portuguesa e abreviaturas padronizadas.
  4. A anotação deve ser assinada pelo profissional que fez o relato e deve conter o cargo ou função e o número de inscrição no Coren.
  5. Os fatos e ocorrências devem ser registrados de acordo com a ordem dos acontecimentos.
  6. As observações e queixas do cliente, bem como as condutas adotadas, também devem ser registradas.
  7. Se houver erro no registro, deve-se colocar e erro entre parênteses e em seguida a palavra digo. Por exemplo: “puncionada veia periférica no dorso da mão (direita) digo, mão esquerda.”.
  8. Os registros devem ser feitos no prontuário correto. Antes de iniciar o registro, deve-se verificar se todos os impressos que compõem o prontuário estão com a identificação completa no cabeçalho (nome completo do cliente, número de registro hospitalar).
  9. Devem ser evitadas expressões vagas como “sem queixas”, “sem alterações”; apesar de não haver nada de errado com elas, podem provocar falhas na comunicação.

 

Troca de plantão.
Ao final de cada período de plantão, a equipe de enfermagem deve relatar verbalmente as ocorrências com cada cliente para a equipe que está assumindo, visando à integração e à continuidade na assistência. Esses relatos podem ser feito à beira do leito ou no posto de enfermagem, conforme a rotina da instituição. Algumas normas devem ser observadas por todos os integrantes da equipe nesse momento:

  1. Presença dos integrantes das duas equipes, que devem estar atentos ao que está sendo exposto.
  2. Não promover conversas paralelas, pois interferem no processo de comunicação.
  3. Iniciar o relato pelo nome do cliente, quarto ou leito e diagnóstico.
  4. Relatar procedimentos diagnósticos realizados naquele dia, queixas do cliente e condutas adotadas, bem como fatos relevantes e ocorrências.
  5. Não verbalizar as impressões sobre determinado caso na presença do cliente.
  6. Controlar as expressões faciais em relação ao quadro que o cliente apresenta. Por exemplo: grandes curativos, queimaduras, etc..
  7. Oferecer à equipe que está iniciando o plantão a oportunidade de esclarecer as dúvidas.
  8. Fazer relatos breves e concisos. Fatos não relevantes, particularidades do cliente, impressões pessoais não trazem nada de significado para a assistência, além de desrespeitarem o direito ao sigilo do cliente.

 

Normalmente, o tempo verbal utilizado nas anotações de enfermagem é o particípio.
São exemplos de verbos utilizados:

•             Admitir – admitido nesta unidade;

•             Colher – colhidos exames laboratoriais;

•             Encaminhar – encaminhado para o centro cirúrgico;

•             Instalar – instalados eletrodos;

•             Fazer – feita tricotomia em região;

•             Realizar – realizado banho no leito;

•             Mensurar – mensurado sinais vitais;

•             Orientar – orientado a manter as grades elevadas;

•             Puncionar – puncionada veia periférica;

•             Transferir – transferido para a unidade de…;

•             Verificar – verificado sinais vitais, pulso, curativo, fixação de (AVP, intracath, GTM, SVD, SNG).

•             Aferir – aferido sinais vitais;

 

 

 

DATA 31/02/12                    RELATÓRIO DE ENFERMAGEM
07:00 Recebo o plantão com cliente em leito, mantendo cateter de o² contínuo, SNE, AVP em (MSE) digo MSD, SVD; —–
08:00 AVP apresenta sinais logísticos: extravasamento de líquido, vermelho e cliente referindo dor, retirado e puncionada veia periférica em dorso da mão E com jelco 22. Verificado sinais vitais, aceito o café da manhã, estimulado e auxiliado à higiene oral. ——————————ass.
09:00 Encaminhado ao banho de aspersão. ————-ass.
10:00 Recebeu alta. Retirado acesso venoso de dorso da mão, foi orientado quanto aos medicamentos e retorno ao médico, transportado em cadeiras de rodas com acompanhante. Devolvidos os exames laboratoriais. ————–ass.

 

DATA 31/02/12         RELATÓRIO DE ENFERMAGEM
João da Silva           70                          12358/12
Admitido nesta unidade procedente do domicílio, deambulando; acompanhado da esposa; trouxe consigo exame de RX de tórax; orientado no tempo e espaço; queixa-se de dor nas costas; nega alergias a medicamentos ou a alimentos; verificados SSVV; foi orientado quanto às rotinas hospitalares e acomodações. Foram entregues à esposa um relógio e uma aliança dourada. ———-ass.
       

 

  DATA 31/02/12  RELATÓRIO DE ENFERMAGEM
Maria Souza 40 2345/12
08:00 Transferida para a unidade de Clínica Médica, 3º andar, Q. 33/B, em cadeira de rodas; passado plantão para auxiliar y. ————-ass.
       

 

  DATA 31/02/12  RELATÓRIO DE ENFERMAGEM
11:00 Puncionada veia periférica em MSD com escape nº 21 para a administração de medicamento. ————–ass.
14:00 Realizado enteroclisma conforme prescrição médica, com efeito positivo, dando saída a fezes acastanhadas em grande quantidade com odor característico. Após procedimento o cliente manteve abdome flácido e sem sinais de desconforto. ——–ass.
13:00 Instiladas duas gotas de Cloranfenicol em cada olho, conforme prescrição médica. ———ass.
16:00 Administrado Hidrocin, três gotas em cada narina, conforme prescrição médica. ———ass.
17:00 Aplicado Sarnapin loção spray em todo o corpo conforme prescrição médica. ———–ass.
12:00 Medicado conforme item 02. ———-ass.
12:30 Realizadas higiene oral, limpeza da língua e escovação dos dentes com dentifrício. ———-ass.
14:30 Apresentou hipertermia, medicado conforme item 05 da prescrição. ———–ass.
17:00 Feito dextro, apresentou hiperglicemia. Aplicadas 30 UI de insulina regular, SC, na região periumbilical, conforme prescrição médica. ———ass.

 

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3 responses to this post.

  1. Posted by Veronica on 8 de julho de 2012 at 10:52

    Re que maravilha, assim vc vai acabar professora e não enfermeira. kkkkkkk

    Responder

  2. Posted by Maria Cecilia dos Santos on 10 de dezembro de 2015 at 5:53

    Muito boas, as informações; parabéns!

    Responder

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